Réseau canadien
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Formulaire d’adhésion

Le contenu des champs colorés apparaîtra dans le site web.

Organisme de service

Première fois
Renouvellement Numéro de facture (si applicable):

Type d’adhésion

Membre organisme de service (4 votes) 1$ par membre votant Nombre de membres:

L’adhésion au RCMN dure une année.

Langue de communication préférée

Français
Anglais

Vérification

Cette question aide à éliminer le «spam».

Additionnez 2 et 3

Identification

Nom officiel français de l’organisme Acronyme
Nom officiel anglais de l’organisme (si existant) Acronyme
Prénom du contact
Nom de famille du contact

Coordonnées

Adresse (no, rue, appartement)
Ville
Province
Pays
Code postal
Téléphone
Adresse courriel générale (champ obligatoire)
Téléphone du contact
Adresse courriel du contact (champ obligatoire)
Site web

Description

SVP sélectionner la ou les catégories — si applicables — qui vous définissent le mieux. Cette information sera utilisée pour notre répertoire web.

  • Association, organisation
    • Association de compositeurs ou d’artistes
    • Organisme de service
    • Organisme de gestion
    • Association d’éducateurs
    • Association du droit d’auteur

Méthodes de paiement

chèque, mandat-poste à l’ordre de RCMN
(Seulement si vous «imprimez» ce document pour nous le poster à: 416, rue McGill — Montréal QC H2Y 2G1)
VISA
MasterCard
American Express

Commande en 2 étapes (simple et sécuritaire)

1e étape

Transcrivez les 8 premiers chiffres (un par case) de votre crédit.

Nom sur la carte
Numéro de la carte VISA, MasterCard ou American Express - - X X X X - X X X X
Date d’échéance (ex.: 06/14 pour juin 2014) X X / X X

Note: Le nom du marchand sur votre relevé de carte de crédit sera DIFFUSION i MéDIA.

Page caisse@memb_service générée à Montréal par litk 0.560 le mardi 20 octobre 2009. Conception et mise à jour: DIM.

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